Минимално инвазивни методи за лечение на варикозни вени

Настоящи и бъдещи перспективи

Варикозните вени (т. нар. разширени вени или варици) са хронично прогресиращо заболяване на вените, изразяващо се в тяхното разширяване, удължаване и извиване. Разширените вени са основната и най-разпространена изява на т.нар. хронична венозна болест. Хроничната венозна болест (ХВБ) е сборно понятие, обединяващо варикозните вени (първичната варикоза), посттромбозния синдром, както и вродените и придобити венозни малформации. ХВБ е едно от най-разпространените заболявания в индустриално развитите общества на Европа и Северна Америка. Разширените вени са изключително често срещано страдание и в България. Според проучването RELIEF, проведено през 2002 г. в страната ни, се установява, че 37% от населението страда в различна степен от варикозни вени. Това нарежда ХВБ в групата на изключително разпространените заболявания като захарния диабет и артериалната хипертония. Въпреки това този медицински проблем остава встрани от вниманието както на самите пациенти, така и на медицинските специалисти.

Основните причини за отлагане на решаването на проблема с разширените вени от страна на пациента са страха от широко известното оперативно лечение и липсата на информация относно съвременните методи за лечение, като това води до избягване на първичното посещение и преглед от съдов специалист. През последните 15 години с навлизането в практиката на минимално инвазивните методи за лечение на разширени вени терапевтичният алгоритъм претърпя сериозни промени, като класическото оперативно лечение отстъпи мястото си и се превърна във все по-рядко препочитаният метод за лечение на варикоза. Индикациите за класическото оперативно лечение станаха много редки, като иновативните минимално инвазивни техники навлязоха в рутинната амбулаторна и болнична практика и се превърнаха в златен флебологичен стандарт във всички модерни клиники по света. 

Етиология

Прогресията на хроничната венозна болест и в частност на варикозата е комбинация от фактори на средата, както и генетична предиспозиция, свързана с унаследена слабост на съединителната тъкан, която участва в строежа на венозната стена и венозните клапи.

Рискови фактори:

• възраст – с годините честотата на варикозните вени се увеличава и при мъжете и при жените, като при 70-годишните пациенти честотата достига 70%;
• пол – ХБВ е по-често срещана при жените – 1:3, докато честота при мъжете е 1:5;
• наследственост;
• бременност и хормонални промени;
• обезитас;
• тютюнопушене;
• артериална хипертония с висока диастола;
• професия – професиите, свързани с продължително стоене в право или седнало положение оказват негативно влияние за развитието на варикозни вени;
• носенето на неудобни дрехи и обувки на висок ток;
• излагането на високи температури (сауна, парна баня и др.);
• богата на рафинирани храни и бедна на фибри диета.

Разширените вени могат да са причина за т. нар. синдром на неспокойните крака (Restless leg syndrome).

Патогенеза

Отключващите механизми не са ясни, но се смята, че в основата на това увреждане стои възпаление на венозната стена и венозните клапи, което в съчетания с продължителното стоене в право или седнало положение и липса на движение води до повишаване на венозното налягане в повърхностната венозна система на долните крайници. Това състояние се коменсира от дълбоката венозната система и лимфната ситема, но не за дълго. Продължителната венозна хипертония води до разтягане на вените, усукване на венозния апарат и оттам до венозен клапен рефлукс. Венозната хипертония и хемодинамичният стрес водят до ендотелна дисфункция и левкоцитна активация, които са в основата на венозното възпаление. Веднъж започнал този процес се самоиндуцира и води до порочния кръг: венозна хипертония – възпаление - клапна инсуфициенция. Резултатът е появата на венозен клапен рефлукс, който от своя страна води до развитие на варикоза.

Класификация

През 1994 г. на American Venous Forum е създадена CEAP класификацията на хроничната венозна болест, която бива леко променена през 2004 г. Този консенсусен документ класифицира венозните заболявания в четири категории: клиничен стадий (C), етиология (E), анатомия (А) и патофизиология (P). СЕАР класификацията дава един стандарт за задълбочена диагноза при ХВБ и е средство, подобряващо прецизността при комуникацията с патологията на венозните заболявания, като разбира се има и своите недостатъци.

Определяне на клиничен клас (C):

• Клас 0: липсват видими или палпаторни симптоми на венозно страдание
• Клас 1: наличие на телеангиектазии и/или ретикуларни вени
• Клас 2: наличие на варикозни вени (над 3 мм)
• Клас 3: към гореописаните изменения се добавя и наличието на оток без кожни промени
• Клас 4: кожни промени, дължащи се на венозно страдание като пигментации, екзема и липодерматосклероза
• Клас 5: кожни промени с цикатрикс от зарастнала варикозна язва
• Клас 6: кожни промени с активна варикозна язва

Етиология (Е)

• Конгенитални причини (Еc)
• Първични причини (Еp) – с неизвестна причина (идиопатична)
• Вторични причини (Еs) – с известна причина: посттромботична, посттравматична и др.

Анатомична класификация (А)

• Повърхностни вени (Аs)
• Дълбоки вени (Ad)
• Перфорантни вени (Аp)

Патофизиология

• Рефлукс (Pr)
• Обструкция (Po)
• Рефлукс и обструкция (P r, о) 

Клинична картина на болестта

• болка и тежест в краката, парене, сърбеж, оток, мускулни крампи и др.;
• наличие на телеангиектазии (до 1 мм), ретикуларни (от 1 до 3 мм) и варикозни вени (над 3 мм);
• кожни промени: пигментация, липодерматосклероза, хиподермит, дерматит;
• бяла атрофия (atrophie blanche);
• наличие на активна или заздравяла венозна язва по вътрешната страна на глезена.

Диагностика

Първа стъпка в диагностичния и терапевтичен алгоритъм на варикозата е клиничният преглед и прецизното изследване с Ехо-Доплер на венозната система, което трябва да бъде осъществено от квалифициран съдов специалист (ангиолог или съдов хирург). Именно с това изследване се установява в коя част на венозната система има венозен клапен рефлукс, който е причината за появата на разширени вени в дадена област. Често допускана грешка е да се стартира лечение само на видимите варикозни вени без да се направи ултразвукова диагностика. По този начин се лекува последствието, но не и причината за варикозата.

Други по-рядко прилагани във флебологичната практика диагностични методи са:

• Плетизмография – това е индиректен неинвазивен метод за диагностика на венозна обструкция на долните крайници, който изследва обемните промени в крайниците; с ограничено приложение в клиничната практика през последните години;
• Мултидетекторна компютъртомографска флебография – неизвазивен метод, при който се изобразява триизмерно венозната анатомия;
• Магнитнорезонансна флебография – през последните години намира ограничено приложение; използва се като допълнение към цветно кодираното дуплекс скениране;
• Вътресъдова ехография (IVUS) – позволява оценка на морфологията на съдовата стена, степената на стеноза, идентифициране на венозни лезии; успешно се прилага при компресия или обструкция на илиачни вени и за контролиране при венозно стентиране; недостатък на метода е високата му цена; 

Лечение

Методите на лечение на варикозните вени се делят на:

Консервативно лечение

Включва хигиенно-диетичен режим, компресивна терапия с ластични чорапи, еластични бинтове и апарати за инермитентна пневматична компресия, както и медикаментозно лечение с венотонични, антикоагулантни и нестероидни противовъзпалителни медикаменти;

Хирургично лечение

Съвременното хирургично лечение на варикозната болест обикновено е комбинация от различни оперативни техники като: резекция на вена сафена магна в устието й и лигиране на колатералите й (т.нар. кросектомия), стрипинг на инсуфициентен ствол на вената, лигиране на перфорантни вени и флебектомия на варикозни пакети.

В отделна група следва да се отделят т.нар. методи на амбулаторна флебектомия: - изолирана флебектомия; - минифлебектомия; - транслуминантна флебектомия; - CHIVA и ASVAL – методи, съхраняващи вена сафена магна;

Минимално инвазивно лечение

През последните 15 години минимално инвазивните методи за лечение на варикозни вени се наложиха като златен стандарт във флебологичната практика по целия свят, като постепенно изместиха хирургичните методи поради многото предимства, които имат.

Склеротерапия

Склерозиращата терапия представлява химична облитерация на варикозните вени. По същество този вид терапия се прилага в практиката от десетилетия, но през последните години методът претърпя развитие, което доведе до разширяване на приложението му и подобряване на крайните резултати. Методът представлява вкарване във вената на склерозиращо вещество под формата на течност или пяна (най-често polidocanol или sodium tetradecyl sulfate), предизвикващо спазъм, тромбоза и възпалителна ендотелна реакция, като по този начин води до фиброзиране и облитерация на вената. Склеротерапията може да бъде:

• Склерозираща терапия с течен склерозант
• Склерозираща терапия с пяна
• Склерозираща терапия под ултразвуков контрол
• Foam washout склеротерапия – въведена в практиката от д-р Khalil Fattahi (Калифорния, САЩ) през 2010 г. Идеята на този метод е склерозираща пяна да влезе в контакт с венозния ендотел само няколко секунди като непосредствено след това голяма част от инжектирана пяна да се аспирира обратно. По този начин се намаляват значително вероятността от странични реакции след лечението.

Минимално инвазивни термоаблационни техники                             

Ендовенозна лазерна термоаблация (EVLА)

По същество представлява минимално инвазивна техника, при която се постига тотална облитерация на венозната стена посредством термичния ефект на лазерното лъчение върху тъканите – стига се до коагулация на кръвта в обработваната вена, вапоризация на ендотела и денатурация на съдинителната тъкан в съдовата стена. За ендовенозно приложение на лазерната енергия се използват диодни лазерни уреди, които се отличават помежду си според дължината на вълната (от 980 nm до 1550 nm), дебелината на светловода и вида на върха на светловода. В лумена на вената (най-често vena saphena magna или vena saphena parva) се вкарва катетър, който включен към генератора обработва ендоваскуларно увредената вена. Методът е въведен през 1999 г., като от 2007 г. се прилага и в България.

Ендоваскуларна радиофреквентна термоаблация (RFA)

При този вид ендоваскуларна техника се постига тотална облитерация на венозната стена чрез радиофреквентен ток. Излъчването на радиофрекветната енергия се осъществява от генератор на радиофреквентен ток. По същество тази техника се осъществява по същия начин, както и лазерната. Разликата е само във вида на прилагания физичен аблационен метод.

Минимално инвазивните аблационни техники се провеждат само под специален вид местна упойка – т.нар. тумесцентна (инфилтрационна) анестезия, което не налага прилагането на обща анестезия. По същество представлява вкарване на тумесцентен разтвор около и по хода на обработваната вена. Така освен обезболяване се постига и по-добър контакт на вената с катетъра и отдалечаване на кожата и околните тъкани от венозния съд, като по този начин ги предпазва от термичното въздействие на лазерната енергия или радиофрекветния ток.

Основните предимства на минимално инвазивните техники пред хирургичното лечение са:

• липсват оперативни разрези
• няма необходимост от обща анестезия
• процедурата може да се извършва в амбулаторни условия
• директен визуален утразвуков контрол по време на процедурата
• няма кръвозагуба
• може да се прилага и при пациенти на антикоагулантна терапия и такива с пейсмейкър
• минимален риск от инфекция
• по-малко странични ефекти и по-малко болка
• бърз възстановителен период и запазена работоспосоност още на следващия ден след процедурата 

Бъдещи перспективи

Като всяка една област в медицината и флебологията търпи своето бурно развитие, особено през последните две десетилетия, което от своя страна води до непрекъснато усъвършенстване и внедряване на все по-нови и щадящи методи за лечение на венозните заболявания.

Заключение

В заключение трябва да отбележим, че няма един универсален и най-ефективен метод за лечение на варикозни вени, който да е приложим при всеки клиничен случай. Оптимален краен резултат се постига при комбинирането на различни терапевтични техники, изборът на които става след обстоен преглед от съдов специалист и индивуална преценка на всеки отделен случай.

* Ангиология – клон на медицината, свързан с диагностиката, лечението и профилактиката на заболяванията на кръвоносните и лимфните съдове.

* Флебология – клон от медицината, свързан с диагностиката, лечението и профилактиката на заболяванията на венозната система; в този смисъл флебологията е дял от ангиологията;